杭州中小醫(yī)院門診電子病歷操作教學

電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡化、信息存儲介質(zhì)--光盤和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還只是電子病歷應用的起步。電子病歷據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地檢索。杭州中小醫(yī)院門診電子病歷操作教學

電子病歷具有哪些優(yōu)勢優(yōu)點？1.存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。2.使用方便。醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，有效減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。3.成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。杭州智慧醫(yī)院臨床業(yè)務系統(tǒng)基本功能電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計算機系統(tǒng)。

究竟什么是電子病歷，學術界至今仍缺乏統(tǒng)一的認識。根據(jù)研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：1．醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以較大限度地得到詳細、準確、全方面的相關知識。2．電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準確的提示，并給出較優(yōu)方案和實施計劃。

門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者較后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者較后一次出院之日起不少于30年。門診病歷需要蓋章嗎？門診病歷不需要蓋章。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（醫(yī)療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。電子病歷需要借助計算機設備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式。

電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱EMR）據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯(lián)、及時獲取等特征，是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化醫(yī)療服務工作記錄。電子病歷系統(tǒng)通過密碼控制、文件存儲傳輸加密等設置，確保數(shù)據(jù)安全。萊文?？齐娮硬v優(yōu)勢

電子病歷內(nèi)容不管是患者醫(yī)療信息還是患者個人的隱私都具有法律效力。杭州中小醫(yī)院門診電子病歷操作教學

電子病歷可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過電子病歷系統(tǒng)在病房同時觀看，但此時由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報告，相關影象資料主要保管在放射科。當診斷做出后，相關資料通過計算機網(wǎng)絡自動傳入電子病案室長久保存，此時主管醫(yī)生能體會的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過網(wǎng)絡和必要的協(xié)議、標準在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全方面的資料，同樣是不必關心病歷的保存位置。杭州中小醫(yī)院門診電子病歷操作教學